Mise à jour le 11/1/2023

BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
Coordonnées	Nom :	Prénom :
Adresse :
Code postal :	Ville :
Téléphone :	Email :
Formation	Intitulé de la formation :
Inter :	☐	Intra :	☐	Date début :	Date fin :
Nb d'heures :	Coût net de taxes :
Participants	Nom :	Prénom	Email	Date de naissance*
* nécessaire en cas de certification ou de formation réglementaire
Modalités de financement	☐	Individuel (joindre le règlement à l’inscription)
☐	CPF – Utiliser l’appli CPF ou joindre la prise en charge / acceptation du financeur
« Le retour de ce bulletin ne vaut pas inscription définitive. Seuls la réception du contrat de formation signé et l’envoi de la convocation par nos services valident l’inscription. »
Contraintes	Avez-vous une RQTH ?	Avez-vous des besoins spécifiques ?	Avez-vous des contre-indications ?
☐ Oui ☐ Non	☐ Oui ☐ Non Si oui, lesquels ?	☐ Oui ☐ Non Si oui, lesquels ?
Signatures	Bon pour accord Nom du signataire :
Signature :