BULLETIN D’INSCRIPTION
Entreprise	Raison sociale :
Adresse :
Code postal :	Ville :
SIRET :	À renseigner impérativement
Code NAF :	Effectif :
Téléphone :	email :
Nom du signataire de la convention :
Formation	Intitulé :
Inter :	☐	Intra :	☐	Date début :	Date fin :
Nb d'heures :	Coût net de taxes :
Participants	Nom :	Prénom	Email	Date de naissance*
* nécessaire en cas de certification ou de formation réglementaire
Modalités de financement	☐	Entreprise : (facturation directe)
Plan de développement des compétences	☐	CPF	☐	AGEFICE/FIFPL	☐
☐	Organisme payeur : FAF, OPCO, OPACIF… auquel vous aurez adressé votre demande de subrogation et à facturer
Nom de l’organisme :
Adresse :
Code postal :	Ville :
Téléphone :	email :
Nom du responsable du dossier :
NB :	JOINDRE UNE COPIE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OPCO (ou nous l’adresser au plus tard le premier jour de la formation) SANS CE DOCUMENT, LA FACTURATION SERA DIRECTEMENT ADRESSEE A L’ENTREPRISE SANS AUCUNE MODIFICATION POSSIBLE
« Le retour de ce bulletin ne vaut pas inscription définitive. Seuls la réception de la convention signée par l’entreprise et l’envoi de la convocation par nos services valident l’inscription. »
Signatures	Bon pour accord	Cachet de l’entreprise
Nom du signataire :
Signature :